לרופאים אין מספיק זמן – וחולים רבים נשלחים לבדיקות מיותרות

עברתם לאחרונה בדיקות מנהלים או מבחני מאמץ? יש סיכוי שהן בוצעו רק כדי "לסמן וי" ויעילותן לא הוכחה. כולנו מוצפים בבדיקות יתר – הן כי המערכת עמוסה ומתנהלת בשיטת הסרט הנע, והן כי המטופלים מתייחסים אל הרופאים כאל מוסכניקים ותולים בהם תקוות שווא בלי לקחת אחריות על בריאותם. מה הפתרון?

ד"ר אביבה אלעד פורסם:  04.07.18 , 09:28 למאמר בעיתון: https://goo.gl/Cs4qNv

השבוע נכנס למרפאתו של עמית, רופא שהיכרותי איתו החלה בימי ההתמחות ואנו מקפידים להיפגש מאז על בסיס קבוע, בחור בן 31, התלונן על כאבים בחזה וביקש להיבדק בדחיפות. עמית סיפר שהבחור נראה בריא, אבל מודאג, ושבגלל שהוא לא מכיר אותו, ביקש ממנו לשמוע מעט פרטים על הכאב.

מסתבר שהבחור סובל כבר כמה ימים מכאבים בגב ובחזה שמשתנים כשהוא זז (נתון שהרגיע קצת את עמית). הוא כבר נבדק לפני כשנה בגלל כאב דומה, עבר בדיקות אק"ג, קרדיולוגיה, אקו ומבחן מאמץ – שהיו כולן תקינות, אבל רוצה לחזור על הבדיקות. עמית שאל את הבחור ממה הוא מודאג, והוא ענה שהוא רק רוצה לשלול בעיה בלב. עמית שאל אם מישהו במשפחה סבל ממחלת לב, והוא ענה בשלילה. ביקשתי שיספר קצת על עצמו.

"אני בן 31, נשוי ואב לתינוק בן עשרה חודשים, עובד בהיי טק הרבה שעות כל יום, חוזר הביתה ובלילה הילד בוכה, כך שרוב הזמן אני עייף ועצבני. הכי חשובה לי המשפחה, אבל מאז שאשתי חזרה לעבודה בחודש האחרון אנחנו כמעט ולא מתראים, ובימים האחרונים אני מרגיש שהלחץ מתגבר וממש חונק אותי".

"אני מבין שאתה רוצה לשלול בעיה בלב, אבל מעניין לדעת מה אתה יודע על מניעה של מחלת לב", אמר עמית.

"אה, אני יודע שחשוב לא לעשן", ענה הצעיר, "אני לא מעשן, יש לי גם מזל שההורים והמשפחה בריאים, על אוכל קצת קשה יותר להקפיד בתוך הטירוף של העבודה שלי, אני עובד 280 שעות בחודש, אבל אני משתדל לא להשמין, יודע שלחץ לא בריא אבל אלו החיים בסטארט אפ, ופעילות גופנית (כאן הוא נעצר בהבעת געגוע), פעם אהבתי לשחק כדורגל אבל בשנה האחרונה אין לי רגע לעצמי".

"אני שומע שאתה מודע לדברים החשובים", אמר הרופא, "למרות שזו תקופה קשה ולחוצה בחיים אתה מצליח לשמור על תזונה ולהימנע מהרגלים מזיקים, אבל בוא נחשוב לרגע על השלב שבו 280 שעות עבודה בחודש הופכות ממשהו מועיל ומקדם לנזק מצטבר.

"כשאנחנו לחוצים, אנחנו פחות יעילים, וכשאנחנו מגיעים סחוטים ועצבניים הביתה, אלו שעבורם עשינו את המאמץ פוגשים את הפנים העצבניות שלנו ואנחנו עייפים מכדי ליהנות מהדברים החשובים בחיים – אשתך, הילד, רגעים שלא יחזרו מוקלטים במקרה הטוב בסמארטפון, אבל אתה מחמיץ אותם, מה דעתך לגבי ההשפעה של כל זה על הבריאות והחיים?

"השיחה התגלגלה לכיוון של שינוי", מספר עמית. בהמשך הוא בדק את הצעיר בדיקה מקיפה, גילה מקור שרירי לכאב ושחרר אותו באמצעות גירוי שרירי רפואי עמוק. הכאב והלחץ חלפו כלא היו. האק"ג, כצפוי, לא היה שונה מקודמו. השניים נפרדו תוך תיאום מפגש ביקורת בעוד חודש, שבו ישוב הצעיר ויספר לעמית מה הצליח לשנות בחייו.

בדיקות מיותרות "ליתר ביטחון"

עמית מקפיד לשמור על גבולותיו, הוא אדון לזמנו וכבר מימי ההתמחות נדר להקדיש למטופליו את הזמן הנחוץ למפגש רפואי איכותי. בזמן שהוא סיפר לי את הסיפור, הרגשתי איך במוחי עוברות שלל דוגמאות הפוכות – במרפאות העמוסות, שבהן מוקצב פרק זמן של 7-4 דקות למטופל, אני רואה בעיני רוחי את ג. מופנה אוטומטית לאחות, עובר אק"ג, ייתכן שלחץ דמו מעט מוגבר בשל המתח, הוא מקבל הנחיה לשוב להיבדק מספר פעמים במרפאה, סדרת בדיקות דם "ליתר ביטחון" למרות שבשנה שעברה הן היו תקינות.

בחלק לא קטן מהתסריטים הללו מפורשת סטייה זעירה בתרשים האק"ג כ"מחייבת בירור נוסף". מקבילו של ג., המתגלגל בין הדלתות המסתובבות של המערכת הרפואית, ממתין לקרדיולוג, עובר סדרת בדיקות שמעמיסה על לוח הזמנים הצפוף שלו תוך שהמתח הולך וגואה וכל חריגה קטנה עלולה להתפרש כמבשרת מחלה.

ואם הוא פחות בר מזל (למשל קצת יותר שמן עם קצת יותר כולסטרול), הסרט הנע, המתבסס על סטטיסטיקות, מסיט אותו למסוע המוביל להתחלת טיפול תרופתי כרוני למרות שהוא בעצם "בריא מפוספס". (מסקנה שניתן להגיע אליה רק כאשר יש די זמן כדי לבחון את התאמת הסטטיסטיקה לנתוניו האישיים של המטופל).

מבחן מאמץ כדוגמא עצובה

מבחן מאמץ, שמוצג לציבור כ"בדיקת סקר" מבלי שיש תימוכין ליעילותו כבדיקת סקירה באוכלוסיות צעירות ובריאות, הוא דוגמא עצובה לטעות והטעיה: אם 100 אנשים בריאים עוברים מבחן מאמץ, צפוי שבין 3 ל-13 מתוכם יקבלו תוצאה המחשידה למחלת לב מבלי שהדבר קשור למציאות. זו מגבלה של הבדיקה, שכמו לכל בדיקה יש לה אחוזי טעות מסוימים לכאן ולכאן (מספר דומה של חולים לא יאותר במבחן מאמץ).

מי שמקבל תשובה כוזבת כזו מופנה לשלב הבא – בדיקות הכרוכות בקרינה ואפילו עד צנתור מיותר. צנתור הוא פעולה חודרנית וחשובה המצילה חיים של כאלה שזקוקים לה באמת, אבל בצנתורים עלולים להתרחש סיבוכים, חלקם משמעותיים.

כשחולה לב עובר צנתור מציל חיים זהו אחד מרגעי השיא של הישגי הרפואה, אבל כשאני נזכרת במטופל שלי שהסתבך כתוצאה מצנתור מיותר שאליו נסחף בתהליך שתיארתי – לבי נחמץ.

בין יתר לחסר – ההחמצה של מערכת הבריאות

ההבדל בין ג. לבין מקבילו במרפאה העמוסה מתחיל במשך הזמן המוקדש למטופל, וממשיך בחוסר הפניוּת של הרופא לקבל תמונה רחבה של הבעיה. אבל בל נטעה, תוצאת המפגש תלויה גם בציפיות המטופל לתהליך שהוא צפוי לעבור, וזו תלויה באופנה ובתודעה של הקהל.

כמובן שלמבחן מאמץ שמור מקום משמעותי בבירור האפשרות של מחלת לב אצל אדם הסובל מתופעות חשודות ושהסבירות למחלת לב אצלו גבוהה, אבל חשוב מאוד להבין את ההבדל בין בדיקה שחשוב לבצע כאשר יש חשד רפואי גבוה לבעיה, לבין ביצוע הבדיקה לאנשים בריאים או כאלו שהסבירות להיותם חולי לב נמוכה.

כשמפרסמים בדיקות סקר תקופתיות ("בדיקות מנהלים") כהטבה, למרות שחלק מהן אינן מוכחות כמיטיבות עם הנבדקים ואחרות אפילו מזיקות, ברור שרוב האנשים מעדיפים להיבדק ולהמשיך לחיות באשליה שהכל בסדר. האשליה מתחזקת כשפונים אלינו, הרופאים, כאל מוסכניקים –"תקן אותי ואמשיך בדרכי", במקום לעצור ולבדוק "מה באחריותי, מה אני יכול לתרום לבריאותי".

ההחמצה של מערכת הבריאות הישראלית עצובה: מצד אחד הסָד הבלתי אפשרי של זמן המפגש בין רופא למטופל, העומד כיום על כ-7 דקות בממוצע, ומצד שני טיפולי היתר שלהם "זוכים" אנשים בריאים רבים, שהם תוצאה ישירה של אותו מחסור בזמן.

הפתרון: להאריך לרבע שעה

לכאורה, הארכת המפגש לרבע שעה תעלה סכומי עתק, אבל בפועל, המפגשים הקצרים גורמים לבזבוז כסף אדיר שנובע מעומסים מיותרים על המערכת, שפוגעים בתורם הן בחולים האמיתיים והן באותם בריאים, המבקשים לשוא לדעת ש"הכל בסדר" ומשלמים על כך מחיר מיותר.

בעיית הרפואה ביתר זוכה להתעניינות גוברת והולכת ברחבי העולם, כנס מיוחד בנושא, בנוכחות ד"ר מלקולם קנדריק – מחבר הספר "רפואה ביתר", צפוי בלהתקיים במרכז דוהל בתל אביב ב-6 ביולי 2018.

בדומה לבעיות יסוד אחרות של המערכת הרפואית, זוכה גם בעיית רפואת היתר להתייחסות במסגרת המסע החברתי להבראת הרפואה: מיזם חשוב של המסע החברתי, בשם "פעילי בריאות", מעניק למשתתפים המגדירים עצמם פעילים חברתיים ובעלי ענין בבריאות ורפואה, מידע וכלים להתנהל בעולם המורכב של המידע הרפואי.

באופן זה מתאפשר להם לקחת אחריות מודעת על בריאותם, לשמור עליה, להימנע מהתערבויות מיותרות, להכיר מקורות מידע מהימנים ועוד. החל מאורחות חיים הקשורות לניהול מתח, שינה, תזונה ופעילות גופנית, ועד להחייאה. פעילי הבריאות שלנו הופכים לשגרירים של ידע שנברר בקפידה, וכל אחד מהם לוקח על עצמו להוביל מיזם קהילתי.

בשנה הקרובה ייפתחו עשרות קורסים כאלו ברחבי הארץ, וכשיגיע מספר פעילי הבריאות למסה קריטית, תהיה לכך השפעה משמעותית על מצוקת מערכת הבריאות. אין לי ספק שייחסכו גם לא מעט מקרים של אנשים בריאים שמצחם יינצל מתווית של חולים כרוניים.

פרטים נוספים על הקורסים ורישום אליהם כמשתתפים או כמארגנים אפשר למצוא כאן . עוד על המסע החברתי להבראת הרפואה ניתן למצוא באתר המסע , ובפייסבוק .

ד"ר אלעד תשתתף בכנס רפואת יתר  במרכז דוהל בתל-אביב ביום ו', 6 ביולי 2018