נבואת בליצר: כולם מסכימים שאנו בתוך אסון לאומי מתדרדר, כשלא רואים כל פתרון למצוקת הרופאים הפוגעת גם במטופלים.
יחד עם כל הטכנולוגיה המתקדמת של הדפסת אברים וכד', תמוהה חוסר ההבנה של הצורך של כולנו במגע האנושי. המגע האמפטי בסבל והמגע הפיזי בכאב. שום "מכונה" לא תחליף זאת גם בעוד 1000 שנים, אלא אם כולנו נהפוך לחייזרים…
 —

האם הבעיות של מערכת הבריאות הישראלית יחמירו – עד שהיא תקרוס לחלוטין, או שדווקא מהפכת הטכנולוגיה תטיס אותה קדימה – ונהיה כמעט חסינים למחלות ■ שני תרחישים אפשריים לעתיד הרפואה בישראל

אפשר להתווכח בלי סוף על איכותה של מערכת הבריאות הישראלית נכון להיום. יש שרואים בה, ובצדק, את אחת ההצלחות הגדולות והמרשימות של המדינה הצעירה: מערכת עם ביטוח רפואי לכל, עם טכנולוגיה רפואית מתקדמת, עם רופאים ברמה גבוהה ביותר, ועם רפואת קהילה מפותחת. וכל זה — תמורת הוצאה ציבורית מהנמוכות במערב.

מצד שני, יש שרואים בה, ובצדק, גם מערכת שנמצאת בתת־ספיקה, סובלת מתורים ארוכים ומפערים גדולים בין מרכז לפריפריה גיאוגרפית וחברתית (להרחבה, ראו כתבה באתר דהמרקר בקישור זה…) , עם חולים שמתאשפזים במסדרונות או ממתינים שעות ארוכות במיון ועוד. פרופ׳ רן בליצר, מנהל מחלקת תכנון מדיניות בריאות בשירותי בריאות כללית ומנהל מכון כללית למחקר, משרטט שני תסריטים, ריאליים ככל הניתן, למערכת הבריאות של שנת ה–100 לישראל — אחד אוטופי ואחד דיסטופי.

התסריט הדיסטופי: לא יהיו מספיק רופאים

על דבר אחד נראה שאין ויכוח: בתרחיש הפסימי, אם המערכת תמשיך באותה דרך, בסוג של "טייס אוטומטי", היא פשוט לא תוכל להמשיך להתקיים באותה רמת איכות ושירות של רפואה ציבורית לכל. "אם נמשיך לשחק לפי החוקים הקיימים — המערכת הציבורית פשוט לא תהיה עוד בת קיימא", אומר בליצר. הנה הנתונים שחשוב לזכור: האוכלוסייה גדלה ומזדקנת, עם התפתחות הרפואה אנשים חיים יותר שנים ועם יותר מחלות, והמערכת נדרשת לייצר יותר ויותר באמצעות אותם משאבים, ואפילו פחות.

מה יקרה בפועל אם המצב יימשך כך?

"קודם כל חשוב להבין שבתרחיש הפסימי קטסטרופה לא תתרחש בבום, אלא במיליון צעדים קטנים. במערכות שעובדות בעומס כה גדול מתרחשים כמה תהליכים: ראשית, גידול במספר הטעויות — לחץ ועבודה אינטנסיבית בקצה גבול היכולת מוכחים כמחוללי תקלות. הדבר השני הוא ירידה באיכות הרפואה ובשירות במערכת הציבורית".

ואז העשירים ינטשו אותה.

"נכון, באופן טבעי כשמערכת כבר לא מספקת, העשירים מייצרים לעצמם מערכת אלטרנטיבית — שתספק להם שירותי בריאות ברמה טובה. במערכת הפרטית יהיה כסף והיא תמשוך אליה את הרופאים והרופאות, האחים והאחיות, הטכנאים והטכנאיות הכי טובים. ייווצר קניבליזם על המשאבים הקיימים, מה שיחמיר עוד יותר את המצב במערכת הציבורית".

והמערכת הציבורית תמשיך להידרדר.

"נכון. ברגע שהחזקים נוטשים, כבר פחות שומעים על הבעיות של המערכת והתמריץ לשפר אותה הולך ופוחת. במלים אחרות, במקום שמנהל בית חולים יסדר תנאים מיוחדים וליווי אישי לאח"מים — פשוט יאשפזו אותם מראש במוסד פרטי. לכן, המצוקה במוסדות הציבוריים כבר לא תעניין יותר את השרים ואת ראשי המשק. אם היום יש מי שרוצה בניין או חדר על שמו בבית חולים ציבורי, גם כדי שבבוא היום הוא ובני משפחתו יקבלו טיפול מיוחד — בעתיד אפילו זה כבר לא יהיה לך אכפת".

למציאות הקשה שמצייר בליצר יש עוד מחיר כבד מאוד: שחיקה הולכת וגוברת של אנשי ונשות הצוות הרפואי. "המערכת מורכבת מכוח אדם שהמספר שלו הולך וקטן אל מול העומס והדרישות מקצועיות שהולכות וגוברות. הקשיים האלה והאכזבה מתנאי העבודה של המקצוע מגבירים, את השחיקה, ורופאים יתחילו לעזוב את המקצוע בגילאים צעירים — 60 ואפילו 50. במערכת שהיא כבר היום כל כך רזה — כל אדם שעוזב משאיר פחות אנשים מתחת לאלונקה, מה שמגביר עוד יותר את השחיקה".

"אריכות ימים בבריאות טובה תהפוך למוצר לאמידים בלבד. למי שידם אינה משגת תהפוך מערכת הבריאות לשכבה של שירותים מינימליים שמונעים רק מקרים קיצוניים של הידרדרות. כל דבר מעבר — ייהפך למוצר עם יחס ברור של כסף לשנת חיים. האזרח קונה מראש את שנות החיים שהוא רוצה להגיע אליהן – ובאיזו רמת בריאות ואיכות חיים" התסריט הפסימי

אבל המדינה כן משקיעה בהכשרה של יותר ויותר רופאים חדשים.

"אם קצב ה'ייצור' של רופאים חדשים, כולל ישראלים שלומדים בחו"ל, יימשך כמו שהוא היום או אפילו יגדל רק במעט — לא יהיו לנו מספיק רופאים. האוכלוסייה מזדקנת, התחלואה הכרונית עולה, המקצוע הולך ונעשה מורכב והדרישות מכל רופא הולכות ועולות — מערכות מידע שהופכות מסורבלות, זמן קצר להחריד למפגש רופא־מטופל, מדידת איכות ושירות, ציפיות חדשות של המטופלים ועוד. מחצית מהרופאים נמצאים במצב של שחיקה כבר היום — וההשלכות חורגות בהרבה מהמצב האישי שלהם: מטפל שחוק, מעבר למחירים האישיים הקשים, לא יכול גם אם ירצה לתת טיפול אמפתי ואיכותי לחולים, ולא משנה כמה סדנאות שירות הוא יעבור".

אז לפי תסריט האימה הזה, איפה מערכת הבריאות שלנו תימצא ב–2048?

"אריכות ימים בבריאות טובה תפסיק להיות זכות ותהפוך למוצר לאמידים בלבד. מערכת הבריאות למי שידם אינה משגת תהפוך לשכבה של שירותים מינימליים שמונעים רק מקרים קיצוניים של הידרדרות. כל דבר מעבר — זה מוצר עם יחס ברור של כסף לשנת חיים. האזרח קונה מראש את שנות החיים שהוא רוצה להגיע אליהן — באיזו רמת בריאות ואיכות חיים. הוא בוחר מה הוא שואף להשיג — והאלגוריתם מחשב לו את תג המחיר לשנה. המדינה משקיעה רוחבית בדברים שנותנים ערך מיידי גם לשכבות החזקות, כמו חיסונים, בקרת מחלות, טיפולי חירום ורפואה בסיסית. זהו. לא רפואה מותאמת אישית, לא תרופות יקרות, שום דבר מהטכנולוגיה היקרה שתתפתח".

התסריט האוטופי: נדפיס תרופות בבית

אבל יש גם אפשרות אחרת. אם הצורך הוא אבי ההמצאה, אז הצרכים של מערכות הבריאות בכל העולם כבר כל כך מורכבים, עד שברור שחייב להגיע שינוי פרדיגמה. במקביל, העידן הוא עידן מהפכות הטכנולוגיות המואצות — ואלה ממש לא פוסחות על עולם הרפואה.

"קשה מאוד עד בלתי־אפשרי להעריך איפה תהיה מערכת הבריאות בעוד 30 שנה, אבל אפשר לנסות לעשות ניחוש מושכל למחצה לגבי עוד עשר שנים", אומר בליצר.

"בתסריט הזה המושג הישן של בתי חולים ומרפאות כמעט עבר מהעולם. מה שמוגדר היום כמחלקות פנימיות עובר למרכזי טיפול אינטנסיבי בקהילה, ובמקרים הפחות מורכבים הביתה. בית החולים נשאר מקום לפעילויות יקרות במיוחד, טיפול נמרץ והתערבויות שמחייבות מכשור שלא מתאים לייצור המוני ומומחיות מקצועית שקשה לשכפל".

ומה קורה בבית?

"לכל אדם יש בבית מכשיר לא פולשני שמבצע סדרה ארוכה של בדיקות ולקיחת מדדים (להרחבה ראו כתבה באתר דהמרקר בקישור זה…)  בהתבסס על דברים כמו חישה מרחוק, ניטור לא פולשני או הדמיה מהירה (בבתי מרקחת ומרכזים מסחריים). המערכת מסיקה מסקנה מהירה בעזרת אלגוריתימיקה מתוחכמת מההיסטוריה הרפואית והגנטיקה שלך ושל מיליארדי אנשים אחרים במצב דומה (להרחבה לחצו כאן…) — מה יש לך, מה עומד לקרות לך, ואיך כל התערבות פוטנציאלית תשפיע על מצבך. היא מבררת אתך מה ההעדפה שלך מבין החלופות — ועושה אופטימיזציה. כל אדם, עני או עשיר, מקבל את ההמלצה הטובה ביותר — ובו במקום.

"רוב הרפואה ניתנת מרחוק, וחלקים גדולים ממנה אוטומטיים ומבוססי בינה מלאכותית. כל אחד מחזיק בבית מדפסת שמדפיסה את התרופה. התרופה של אתמול ושל היום היא לא אותה תרופה: הטיפול מותאם לא רק אישית, אלא גם נקודתית — לנתונים הקליניים של האדם ביום המסוים הזה. והוא זול מאוד — כי הממשלה מסבסדת את המדפסות, וחומרי הגלם עולים גרושים — זהו חלק מהשגרה הטיפולית. כל הפענוח של בדיקות דם והדמיה הופך לאוטומטי לחלוטין".

"הרפואה לא תהיה מתקנת, אלא תהפוך למנבאת ומונעת. בדיקות דם פשוטות יזהו מחלות שנים מראש – כך שניתן להתחיל טיפול מונע זמן רב לפני הופעת המחלה. בעתיד, כל אירוע של התקף לב או שבץ יתוחקר כמו תאונה, כי הוא ייחשב לכישלון של המערכת שלא חזתה וזיהתה. השליטה בכאב תהיה הרבה יותר גדולה, מיידית ומדויקת" התסריט האופטימי

ומה יקרה למקצוע הרפואה?

"הוא ישתנה דרמטית. קודם כל, תהליכי האבחנה השגרתיים ייהפכו לאוטומטיים ומונחי מחשב ולאגוריתמים מתקדמים. האינטואיציה שרופאים התגאו בה במשך מאות שנים תידחק לשוליים ככל שיתברר שכמות המידע שזמינה לקבלת החלטות רפואיות גדלה עשרות מונים מעבר ליכולת העיבוד של מוח אנושי. רופאים יפסיקו לעסוק בכל הפעולות הטכניות־רפטטיביות שבהן הם עוסקים כיום, כמו קריאת תמונות, פתולוגיה ופענוח אותות כמו אק"ג. בעוד לא הרבה זמן מוסד רפואי שייתן לאדם לעשות את הדברים האלה בלי עזרת מחשב — ייחשב רשלן.

"בשלב הבא אלגוריתמים יתחילו לפענח בדיקות מעבדה. גם הבדיקות ישתנו: יהיו מצלמות מתוחכמות שידעו לקרוא אותות פיזיולוגיים בלי לגעת באדם, למשל, מדידת דופק, לחץ דם ורמת חימצון — באמצעות שינויים בצבע הפנים. הרופאים שיפסיקו לעסוק בטכנאות וביורוקרטיה יעסקו בהתאמת החלופות הטיפוליות למטופל ולהעדפותיו, כתהליך משתף, ויהיו הנווט האישי של החולה אל מול המכונות".

ומה יקרה לרפואה עצמה?

"התקווה היא לנצח את המחסור המחמיר במערכת הבריאות הציבורית בעזרת רפואה חכמה יותר, שתאפשר לתת הרבה יותר בריאות באותם משאבים. ואולי אפילו, בטווח הארוך, יותר בריאות בפחות משאבים" פרופ' רן בליצר

"יהיו איברים מודפסים — זה כבר בפיתוח. ואם זה יהיה אישי למטופל — גם הסיכון לדחייה יפחת. רובוטיקה תיכנס גם לעולמות הסיעוד. ובעיקר: הרפואה לא תהיה מתקנת, אלא תהפוך למנבאת ומונעת. בדיקות דם פשוטות יודעות לזהות מחלות שנים מראש — כך שניתן להתחיל טיפול מונע זמן רב לפני הופעת המחלה. בעתיד, כל אירוע של התקף לב או שבץ יתוחקר כמו תאונה, כי הוא ייחשב לכישלון של המערכת שלא חזתה וזיהתה. השליטה בכאב תהיה הרבה יותר גדולה, מיידית ומדויקת".

אז ממה אנשים ימותו בעצם?

"מתהליכים טבעיים, כמו שחיקה ביולוגית שלא מצאו דרך לעצור. תוחלת החיים תעלה משמעותית — ובבריאות טובה".

מגדלור לעולם?

על השאלה אם אנחנו במשחק סכום אפס, ושני התסריטים, האוטופי והדיסטופי, סותרים אחד את השני, בליצר משיב בשלילה. "המציאות הרבה יותר מורכבת משחור ולבן. המדינה לא תיתן למערכת הבריאות הציבורית להתרסק, אבל היא תצטרך לתמוך בהיקף גדול משמעותית מהקיים כדי למנוע הידרדרות.

לא רק בהשקעת משאבים לתגבור השוטף, אלא במשאבים כדי להטמיע תשתיות, כלים ושיטות שיכולים לאפשר רפואה מתקדמת מהתרחיש החיובי — רפואה מונעת, ניבויית, מבוססת בינה מלאכותית ומדויקת. התקווה היא לנצח את המחסור המחמיר, בעזרת רפואה חכמה יותר, שתאפשר לתת הרבה יותר בריאות באותם משאבים. ואולי אפילו, בטווח הארוך, יותר בריאות בפחות משאבים.

"יש גם תקווה מבוססת שמהלך כזה יביא את החברות הגדולות בעולם להשקיע כאן, כי אנחנו יכולים להיות המגדלור ששאר המדינות יחשבו מסלול מחדש לאורו".


נכתב על ידי פר' בליצר