ד״ר אלון מרגלית MD PhD

מה יציל את מערכת הבריאות, את מטופלינו ועמיתנו?

29.10.2018, 18:39

בשבוע האחרון התבשרנו כי משרד הבריאות מקדם תכנית חירום להצלת הרפואה בישראל הנמצאת במצב אנוש כהגדרת קברניטי המשרד. זהו צעד חשוב, וזו גם הזדמנות לחשבון נפש מעמיק.

מי שעוקב אחרי הפרסומים באתר המסע החברתי להבראת הרפואה מבחין לבטח שאירועים וחדשות לבקרים מתכנסים בסופו של יום (ובתקווה שלא בסופה של מערכת) למספר נושאי ליבה:

  • הניסיון של משרד הבריאות לטפל במצב האנוש.
  • הפגיעה הקשה שלא לצורך בחולים המגיעים למלר"דים (חדרי המיון).
  • מצבה הקשה של מערכת האשפוז הציבורית.
  • הקושי הרגשי הרב הקשור בטיפול בחולים הכרוניים.
  • השחיקה הקשה של אנשי הצוות הרפואי, עד כדי התאבדויות.
  • הקושי של לימודי הרפואה "לייצר" יותר רופאים ובעיקר יותר רופאי משפחה.
  • הסכנה שב"הסכמי הייצוב" לקופות.
  • הטעיית הציבור לגבי מצב מערכת הבריאות בהשוואה לארצות אחרות.

מערכת בריאות, בכל רחבי העולם, בנויה משלושה רבדים עיקריים: הבסיס הוא רפואת הקהילה, שאמורה לתת מענה למירב הבעיות הבריאותיות של התושבים. אותם נושאים שלא יכולים לקבל מענה זה מופנים לרובד השני שהוא רובד הרפואה היועצת, כולל חדרי המיון. מי שלא מטופל ברובד השני מגיע לשלישי – למערכת האשפוז.

באפריל השנה פורסמו בעיתון ארגון הרופאים הקנדי שני מאמרים חשובים: Van weel חקר ומצא שמערכת בריאות המבוססת על רפואת משפחה איכותית, משפרת את מערכת הבריאות כולה, בכך שהיא מפחיתה הוצאת הבריאות הכללית בעודה משפרת בריאות האוכלוסיה וזמינות שירות רפואי. מחקרים מארה"ב, אירופה, קנדה וארצות אחרות הדגימו שאזורים בהם רפואת המשפחה מפותחת מצטיינים בהוצאות בריאות פחותות, בריאות אוכלוסיה משופרת, שביעות רצון מטופלים גבוהה יותר, פחות אשפוזים לא הכרחיים, יותר שוויון בשירות, יותר זיהוי מוקדם וטיפול מונע במחלות וכן טיפול טוב יותר במטופלים מרובי מחלות. חיזוק רפואת המשפחה ראוי שיהיה אתגר לאומי אוניברסלי לשיפור בריאותם ורווחתם של התושבים ולשימור משאבי המדינה.

במאמר השני, Dugani וחב' טוענים שרפואת משפחה איכותית יכולה לתת מענה מקצועי ל-90% (!!) מצרכי האוכלוסיה. מחקר שנוהל על ידי הבנק העולמי ב–12 ארצות הציע חיזוק רפואת המשפחה, היות שרפואת משפחה חזקה התאפיינה בעיקר בהיותה הכתובת הראשונה ברוב הבעיות הרפואיות ומתאפיינת בעבודה יעילה של צוות רב תחומי. זמינות גבוהה והמשכיות טיפול של רופאי משפחה מורידות משמעותית את הפניות למיון.

הסוד של מערכת בריאות חזקה אינו חדש ועלה שוב ושוב בעיקר במאמריה של ברברה סטארפילד מאז 2005 והלאה. בשנת 2014 פרסמו Van loenen וחבריו סקירת ספרות של 1,778 מאמרים, ומצאו כי רפואת משפחה מקצועית והמשכיות הקשר עם המטופלים הפחיתו משמעותית אשפוזים דחופים (לא מתוכננים). בשנת 2012 מביא SHI וחב' סקירת ספרות מג'ון הופקינס המוצאת שגם בארצות מפותחות וגם במתפתחות, כאשר רפואת משפחה מפותחת, יש יותר זמינות לשירותי רפואה, תוצאי בריאות משופרים ופחות אשפוזים ופניות לחדרי מיון. מערכות המכוונות לרפואת המשפחה משיגות הפחתה בהוצאות בריאות, בעיקר בגלל הפחתה בבדיקות, פעולות כירורגיות ופניות לא דחופות לחדרי המיון. מחקר השוואתי בין ארצות על פי האוריינטציה שלהם לרפואת המשפחה מדגים כיצד רפואת משפחה חזקה מביאה לירידה בהוצאות בריאות ושיפור במדדי בריאות. ברברה סטארפילד במסמך בריאות הציבור ג'ון הופקינס 2010 מצאה שככל שרפואת המשפחה חזקה יותר במדינה, כך סך הוצאות מע' הבריאות נמוכות יותר (מתוך סקירת 18 ארצות OECD).

אין צורך להרחיק לקנדה, לארצות הברית לסקנדינביה ולארצות אחרות. המומחים הוותיקים לרפואת המשפחה בארץ, שהספיקו ליהנות מעבודת צוות אמיתית עם אחיות, למדו ממקור ראשון כיצד הם יכולים להתמודד בהצלחה עם רוב בעיות מטופליהם. נושאי אבחון וטיפול בפנימית על תת ההתמחויות שבה, רפואת ילדים, נשים, גריאטריה פסיכיאטריה, בעיות שריר שלד וכו', כולם זכו לאבחנה ולטיפול מקצועי. פה ושם ייעוץ טלפוני עם מנהל מחלקה בתחום מסוים השלים את הפסיפס ומנע הפניה מיותרת. היה נראה באותם ימים, שהעיסוק בליבת הרפואה הבסיסית עם קורטוב של אמפתיה ושיחות עומק מביא לסיפוק המקצועי הגדול ביותר. וכן, התייחסו אז לרופאי המשפחה המומחים כ"שומרי הסף". לא חלילה כמונעים הוצאות מיותרות למערכת הבריאות, אלא יותר כשומרים על מטופליהם בפני רפואת יתר וסיבוכים מיותרים. נמצא אפילו הזמן באותם ימים לרפואה מונעת ולחינוך לבריאות של המטופלים.

יש בארץ כיום עדיין מספר איים של "חלקת אלוהים הקטנה" בהם ממשיכים המומחים ליהנות מהמקצוע היפה – רפואת המשפחה. ברוב מערכת הבריאות הקהילתית קיים עומס מוטרף הגורם לשחיקה נוראית הפוגעים אנושות ברופאים ובצוות הרפואי. העומס נגרם מחוסר משווע ברופאים – קרוב ל-430 רופאים חסרים רק בקהילה וגם זו לאיוש תקנים בסיסי. לא נזכיר שהדרישה לתקנים כבר מזמן לא מעודכנת, היות שאוכלוסיה מתבגרת עם שפע בעיות רפואיות מורכבות וכרוניות זקוקה ליותר "שעות רופא". כדי לשרוד מערכת כזו יש צורך לא אחת "לטקטק" את החולים בקצב של סרט נע – זו מערכת באי ספיקה, הרחוקה מהמקצועיות הנדרשת ברפואת המשפחה.

אי הספיקה של רפואת הקהילה גורמת להצפה של הרובד המקצועי שמעליה – מרפאות היועצים והמלר"דים המשמשים לא אחת כשסתום הביטחון המצפצף של הרפואה הקהילתית הקורסת. במקום שהמומחים יטפלו בבעיות הקשות ומורכבות יותר, הם עסוקים לעייפה בנושאים שהיו יכולים לקבל תשובה ראויה ברפואה הראשונית, אם היתה מתפקדת כראוי.

גם רובד זה מגיע לעומס בלי אפשרי ומשם הדרך קצרה להצפה של מערכת האשפוז שגם בה חסרים תקני צוות רפואי ומיטות שלא במסדרון, הנדרשים לטיפול יעיל.

לסיכומו של דבר, אין צורך בדמיון עשיר כדי לראות את התמונה: בסיס שקרס שגורם להתמוטטות המבנה שמעליו. אם נחזק את הבסיס, נשפר את כל המבנה.

בסיס הפתרון למערכת הבריאות אינו בתוספת מיטות, בתי חולים, מחלקות או מכשירי MRI, אלא קודם כל ובחשיבות הגבוהה ביותר – חיזוק רפואת המשפחה. זאת, על ידי עידוד הפניה להתמחות במקצוע זה ובו זמנית שיפור סביבת העבודה של רופא המשפחה כדי שיוכל להקדיש את מיטב זמנו, השכלתו, הידע הרחב שרכש ומיומנותו לטיפול במטופליו.

חיזוק רפואת המשפחה יאפשר לא רק טיפול זמין ומקצועי יותר במטופלים, אלא שבמקביל גם יפחית את הלחץ במרפאות הייעוץ ובחדרי המיון. היועצים יוכלו להתמודד ביתר הצלחה עם נושאים מורכבים יותר הדורשים את הידע הייחודי שלהם. או אז גם יגיעו פחות מטופלים למלרד"ים, חוויית הפיגוע ההמוני שחווים צוותי המלר"ד מדי יום תתמתן ואולי אף תיעלם והעומס במחלקות יפחת.

במחלקות האשפוז יוכלו הצוותים הרפואיים לשדרג את האבחון והטיפול לאותם מצבים מורכבים הדורשים בירור תוך אשפוז או טיפול מיוחד.

לגבי הקצאת המשאבים, כיום מבוזבז כסף רב של מערכת בריאות מורעבת, כתוצאה ממשך המפגש הקצר להחריד ברפואה ראשונית: הרופא האמור להתמודד עם מטופל מדי שבע דקות (במקרה הטוב! פעמים רבות שלוש דקות בלבד), "מוציא אותו מהחדר" עמוס במרשמים, בהפניות למעבדה, לבדיקות וליעוצים.

כל המכיר את המציאות בקהילה, יודע כמה רפואת היתר המזיקה הזו נובעת מרפואה בחסר!

תכנון נכון והקצאת משאבים לבסיס המערכת הרפואית – לחיזוק רפואת המשפחה, יחסוך כסף רב, שאותו ניתן יהיה להפנות בין היתר להגברת החוסן ומניעת שחיקת הצוות הרפואי. (ראו מיזם תמיכת עמיתים). או אז, הגדלת התקנים והמיטות החסרות בבתי החולים תהיה בהקצאה ריאלית ומתאימה ולא כזריקת תקציבים לפיו הפעור של "החור השחור" שבמערכת הבריאות.

מיזמי המסע החברתי להבראת הרפואה מכוונים לשמור על בטחון המטופלים הן בקהילה והן בבתי החולים, גם במצבה הנוכחי הקשה של המערכת. מיזם "קשר עין" עומד להתרחב. בחודש הקרוב יושק לראשונה מיזם "מלווה תומך" האמור לסייע לצוות הרפואי בבית החולים וגם מיזם "רצף טיפולי" שאמור לחזק את הקשר בין צוותי הרפואה בקהילה ובבית החולים. אין ספק שחיזוק רפואת הקהילה באופן ראוי ומקצועי יאפשר למיזמים אלה לפרוח ולהניב תוצאות משופרות.

מערכת הבריאות הקורסת דורשת התגייסות של כל אחד מאיתנו. להשמיע קול ועמדה ולכוון את מקבלי ההחלטות לפתרונות אמת שיחזיקו מעמד לאורך שנים. מוזמנים להצטרף למסע החברתי להבראת הרפואה, כי בנפשנו ובנפש מטופלנו הדבר! ההצטרפות באתר המסע החברתי

מקורות:

  1. Van Weel & Kidd: Why strengthening primary health care is essential to achieving universal health coverage. CMAJ 2018 16;190. doi:10.1503.
  2. Dugani et al: Quality primary health care will drive the realization of universal health coverage. CMAJ 2018 april 16;190:E453-4. doi:10.1503/cmaj.180186.
  3. Shi: The impact of primary care: A focused review. 2012 Hind.pub.corp.scient. 2012;432892.
  4. Van Loenen T et al: Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Fam Pract.2014 Oct;31(5):502-16. doi: 10.1093/fampra/cmu053. 2014 Sep.
  5. Barbara Starfield and Shi: Primary Care and Health Outcomes: A Health Services Research Challenge Health Research and Educational Trust DOI: 10.1111/j.1475-6773.2007.00739.x