3 מאמרים מדוקטורס אונלי המתייחסים למצב המערכת, ללחצים על אנשי הצוות הרפואי ועל ההשפעה של כל זה על הרופאים ואנשי הצוות.

"רופאה אחת תורנית ל-300 מאושפזים מסוכנים וגם על הוסטל ניצולי שואה"

חוסר בתקנים למטפלים ובתקציב למרפאות ולבתי החולים, חוסר הכשרה מספק של צוותי רפואה דחופה בבריאות הנפש והיעדר פתרונות למטופלים – עדויות קשות בדיון בנושא בריאות הנפש בוועדת השופטות אבניאלי-לויט

"לפעמים הדיונים התקציביים הם ברמה של כמה שקלים וזה שובר את ליבי. אם אני צריכה לריב על כמה שקלים בשביל איכות החיים של חולה המתמודד עם מחלת נפש – יש כאן משהו לא תקין", כך אמרה השבוע (15.4) ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות, ד"ר טל ברגמן, בעדותה בישיבת ועדת החקירה הציבורית בראשות השופטות אבניאלי ולויט שהוקדשה לבריאות הנפש. הדיון המיוחד נקבע לאחר שלוועדה הגיעו בשבועות האחרונים פניות מבכירים במערכת ומטופלים שביקשו לתאר את המצב העגום שבו נמצא תחום בריאות הנפש: חוסר בתקנים למטפלים, חוסר בתקציבים למרפאות ולבתי החולים, חוסר הכשרה מספק של צוותי הרפואה הדחופה בנושאי בריאות הנפש והיעדר פתרונות למטופלים רבים – מצב הגובה מחיר כבד גם מבני משפחותיהם של המטופלים. בנוסף לד"ר ברגמן תיארו בדיון הזה את ההשלכות של חוסר תקציב הולם: ד"ר צבי פישל, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה; חיה ישראל, מנהלת מרפאת בריאות הנפש בפתח תקווה; וריבי צוק, נציגת ארגוני המשפחות ואם למתמודד עם מחלת נפש. כן נשמעו עדויות אישיות.

ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה, סגן יו"ר הר"י וחבר בוועדת החקירה, המחיש את בעיית המחסור המשמעותי בכוח אדם: "בבית החולים שער מנשה", סיפר, "יש רופאה אחת תורנית בלילה שאחראית על 300 מאושפזים וגם על מחלקה, שאלה מאושפזים המסוכנים ביותר, ובנוסף גם על הוסטל ניצולי שואה.

"כשיש למטופל בהוסטל ניצולי השואה כאבים בחזה, היא צריכה לנסוע לשם באופניים ולטפל בחולה – מרחק של 800 מטר מהמקום שהיא יושבת כתורנית. מה יקרה אם באותו הזמן, באותה יחידה הנקראת 'ביטחון מירבי', מתרחשת התפרעות וצריך את העזרה שלה? היא הרי לא יכולה להיות בשני המקומות בו זמנית". ד"ר ברגמן אמרה: "אם שואלים אותי כרופאה איפה הכסף, איפה אני מאבחנת את הכשל, אני חושבת שאנחנו נמצאים בתחרות מול מקצועות אחרים. כאשר בבית הספר לרפואה רואים את הכירורגים – יש איזו הדרת כבוד כלפיהם. אפשר לראות את זה בסדרות ריאליטי, שם תמיד יש אקשן. אבל אנחנו, שעוסקים בבריאות הנפש, לא כאלה, אנחנו לא יכולים לחשוף מטופלים בתקשורת. מתמחה היושב בלילה במיון פסיכיאטרי ורואה 17 פניות של בעיות מצוקה נפשית וצריך גם לאבחן, לטפל, לנהל את הפנייה ובעיקר להכיל את המצוקות של 17 אנשים אחד אחרי השני, כיצד ניתן לשכנע אותו לפנות להתמחות בפסיכיאטריה?".

על השאלה שהוצגה לה, "איפה צריך להשקיע את מירב המאמצים והתקציבים", השיבה ד"ר ברגמן: "אנחנו מובילים לקהילה, אבל אני חושבת שצריך לעשות הרבה מאוד דברים כדי להוביל לקהילה. ברמת החזון, אין אדם במערכת שיגיד שאנחנו לא תומכים בקהילה, כל העולם מוביל לקהילה בבריאות הנפש. בהקשר הזה צריך ללכת במספר כיוונים עיקריים: מתן שירותים שהם מונעי אשפוז, שירותים הניתנים בקהילה ושירותים שהם reaching out – כלומר כאשר המטפל יגיע לביתו של המטופל. עבור אוכלוסיה זו חייבים העדפה מתקנת. אולם, אנחנו כל הזמן נגררים ללופ הזה של להשקיע בבתי החולים ולא בקהילה ואני חושבת שחייבים להשקיע בשניהם. אם העוגה התקציבית מצומצמת, צריך לתעדף את ההשקעה בקהילה".

ד"ר פישל אמר: "לא ייתכן שזמן הערכה ראשונית ייקח כמה חודשים. לא ייתכן שאדם הסובל מדיכאון לא יתקבל לטיפול אצל רופא בתוך פרק זמן סביר. לא ייתכן שההמתנה לפסיכותרפיה תיקח עד שנה. אדם שבא עם מצוקה נפשית לא יכול לחכות שנה. זה לא טיפול פלסטי באף כדי לשפר איך אני נראה. "אצלי במחלקה", הוסיף, "יש 34 מיטות אבל 42 חולים. לכן, מוכנות מיטות מתקפלות. במצב הזה, הרופא, הצוות, לא יכולים לעשות את העבודה שלהם כמו שצריך. מטופלים מסתובבים כל היום כי אין להם היכן לנוח, כי אין מיטה. משך האשפוז הממוצע במחלות אחרות הוא שלושה-ארבעה ימים, אבל אצלנו זה ארבעה-חמישה שבועות. כולנו מסוגלים לישון לילה אחד בשדה, בשטח, כי זו חוויה, אבל אני לא בטוח שנרצה לישון ארבעה שבועות בתנאי שטח, בוודאי לא אנשים שיש להם מצוקות נפשיות". ד"ר פישל הצביע על המחסור ברופאים ועל זמן הטיפול המועט שהם מצליחים להקדיש לכל מטופל. "החולים זקוקים שיוקדש להם מספיק זמן כדי להקשיב להם. אין מספיק רופאים ומטפלים במחלקות שיוכלו לתת את הזמן הנדרש עבור החולה. כיום יש מחסור של 100 תקנים לפסיכיאטרים, אבל גם 80 תקנים שקיימים במערכת – אנחנו לא מצליחים לאייש".

חיה ישראל, מנהלת המרפאה הקהילתית בפתח תקווה, אמרה בעדותה: "המרפאה שאני מנהלת מעניקה שירותים בתחום בריאות הנפש לארבע קופות החולים. כ-2,000 מטופלים עוברים דרכה בשנה. אנחנו אמורים לתת טיפול כוללני – מעקב פסיכיאטרי, טיפול פארא-רפואי, פסיכותרפיה פרטנית וקבוצתית – כל מה שצריך, וכן תמיכה בבני המשפחות הנמצאים במצוקה. אבל כל זאת אני אמורה לעשות עם משרה וחצי של פסיכיאטר בשלושה סניפים שאנחנו מפעילים. הפסיכיאטר מגיע פעם בחודש לסניף שלנו באריאל כדי לתת מענה לתושבים דוברי רוסית. זה מצב בלתי נסבל".

בתגובה לדברים אלה העירה אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחים והאחיות: "אני משוכנעת שאתם עושים את המקסימום, אבל האם מישהו חשב שבמצב הזה, הטיפול שאתם נותנים או נדרשים לתת חסר ערך? אולי אין בו טעם? על הקופות לקחת אחריות על המטופלים. הרי מה הן עושות? הן שולחות את כל המטופלים הקשים אליכם בעוד אתם בחוסר. עם כל הרצון שלכם לתת טיפול, בפועל החולים לא מקבלים אותו. האוכלוסיה הזו צריכה לקבל שירות זמין ולאורך זמן".

במסגרת העדויות האישיות סיפרה ריבי צוק, נציגת ארגון המשפחות "עוצמה": "97% מהמתמודדים עם מחלת נפש נמצאים בקהילה וחרף זאת, אין לנו שירותי בריאות נפש ראויים בקהילה, אין שירותי מיון ראשוני והושטת עזרה ראשונית בקהילה, כמו מר"מ, טרם ודומיהם. אלה נותנים שירות רק בתחום רפואת הגוף. במצבי חירום בבריאות הגוף, מזעיקים את מד"א. אבל לנו אין מד"א נפשי או גורם אחר שימלא תפקיד זה. זוהי מציאות אכזרית. בהיעדר אמבולנס, נאלצים לא אחת להזעיק משטרה".

אחות של מתמודד עם מחלת נפש המוגדר כ"מאתגר טיפול", אמרה: ל'מאתגרי הטיפול' אין מענה. כאשר הוא בהצפה רגשית, מנהלי ההוסטל לא רצו לקבל אותו כי הוא מפריע לשאר הדיירים. באחת הפעמים שבאתי לאסוף אותו, שוטר נראה חסר אונים ואמר: 'אתם צריכים לאשפז אותו'. צעקתי לעברו: 'אנחנו רוצים לאשפז אותו אבל לעזאזל איפה? לפני יומיים המשטרה לקחה אותו למיון אבל עקב מצוקת אשפוז, הוא הוחזר הביתה. פעמיים נאלצתי להגיש תלונה נגד אחי רק כדי שקבל יחס מהפסיכיאטר. אתם יודעים איזו השפלה היא זו שאחות מגישה תלונה נגד אחיה? באיזה כאב זה כרוך?". על המחסור ב"ליווי מתמשך" שלאחר האשפוז אמרה: "בתי החולים הם בסדר גמור. הצוות מתחיל בפעולות, אבל זה נגמר כשהוא יוצא מבית החולים – אין המשך טיפול בקהילה. אני למעשה ברבע משרה כדי לטפל באחי ובשעות משבר במשרה מלאה".

מטופלת העידה: "אובחנתי לפני 14 שנה, אחרי שהייתי במיטה שבעה חודשים לאחר שאיבדתי את אמא שלי בתאונת דרכים ונכנסתי לדיכאון. רופאת המשפחה נתנה כדורי הרגעה ושלחה אותי הביתה. לא רציתי לנגוע בכדורים וחזרתי למיטה. אחרי כמה חודשים הלכתי למיון פסיכיאטרי. שמעה אותי רופאה במשך שעתיים, נתנה ארבעה כדורי וואבן ואמרה שיתקשרו אלי מהמרפאה. חיכיתי חודשיים רק כדי שיגידו לי שאין לי מה להתקשר כי התור שלי הוא לעוד שנתיים. "רציתי להתאבד. אני לא יכולה לחכות שנתיים לקבלת טיפול. מנהל המרפאה אמר שהוא יזמין לי משטרה, לא היה להם מה לעשות איתי. הבנתי שאין מי שיעזור לי. אנשים מחכים היום חצי שנה לטיפול פסיכותרפי, אחרי שכבר ראו פסיכיאטר. אם אני מקבילה את המצב הזה לחיים הפיזיים, אז אם יש לי דלקת בגרון וחום, רופא משפחה רושם אקמול ואנטיביוטיקה אבל את האקמול אני מקבלת מיד ואילו את האנטיביוטיקה – הפסיכיאטר – רק בעוד חצי שנה. זה הרי לא הגיוני".

בסכמה את הדיון אמרה השופטת בדימוס ד"ר דפנה אבניאלי, יו"ר הוועדה: "יש המון כאב הבוקע מהעדויות ששמענו – המקצועיות והאישיות. כולם תיארו אוכלוסיית מטופלים הנופלת בין הכסאות ובהיעדר יכולת לצעוק את צעקתם, משפחותיהם, שחייהן נפגעים לאין שיעור, עושות זאת במקומם. התגלה תמונת מצב עגומה שבה אין מספיק מטפלים ואין מענה זמין, בעוד יש מקרים הדורשים סיוע מיידי".

קדחת ושמה "אקרדיטציה": מרדף עתיר משאבים הפוגע במטפלים ובמטופלים

אם הנהלות בתי החולים היו משקיעות במטופלים את הזמן, הכסף ותשומת הלב הניהולית שהן משקיעות בניסיון לעבור את מבדקי האקרדיטציה – מצבה של הזקנה במסדרון בהכרח היה טוב יותר

לעתים נדמה כי במציאות הקיימת במערכת הבריאות הישראלית, הטפסים, המחשב והרשומה הרפואית נהפכו לחזות הכל – בעוד המטופל כאדם הולך ונדחק לשוליים. כך למשל, בעומס המטלות ובתחרות על זמנם המוגבל של הצוותים הסיעודיים, ובמקום להשקיע את הזמן בטיפול בכאביו של המטופל, נאלצים המטפלים להקדיש לא מעט זמן למילוי אומדן כאב. הגיע הזמן לעצור את התהליך ההרסני שמתרחש, ולהוביל למדינית בריאות מאוזנת של פחות טפסים, אומדנים, חוזרים ונהלים – ויותר טיפול רפואי וסיעודי, יחסי אנוש וחמלה. הגיע הזמן להחזיר את המטפל אל מיטת המטופל.

מ-2010 אחזה בבתי החולים בישראל קדחת ושמה "אקרדיטציה". מבדקים שנערכים על ידי גוף חיצוני ועצמאי שבוחן את עמידת בתי החולים במגוון רחב של קריטריונים, נהלים וסטנדרטים. מבדקי אקרדיטציה מתקיימים בבתי החולים אחת לתקופה, ולקראתם נכנסים כל בתי החולים לתזזית. זהו מרדף עתיר משאבים אחר תו תקן בינלאומי, שלכאורה מעיד על מצוינות, איכות ובטיחות הטיפול הרפואי. ואולם, במקום להשקיע את המשאבים המוגבלים במטופל ובבני משפחתו, בחודשים שלפני מבדקי האקרדיטציה, מפנות הנהלות בתי החולים את מלוא תשומת הלב והמשאבים להכנות, הכל במטרה לזכות בתקן הנכסף. גם כשהמחיר הוא שחיקת הצוותים המטפלים ופיחות בטיפול למאושפזים. אין ספק כי בשנים הראשונות תרומתה של מהפכת האקרדיטציה לבתי החולים היתה רבה, אולי אפילו רבה מאוד. התחרותיות שהתפתחה והרצון להשיג את תו התקן הבינלאומי הם שדחפו את בתי החולים לעבור שינויים מבניים ותרבותיים, והיו תמריץ להנהיג תהליכי עבודה בסיסיים, שרובם ככולם מתמצים בתחום של סטנדרטיזציה, סדר, ארגון וניהול. הלכה למעשה, עם כניסת בתי החולים לתהליך של אקרדיטציה הם עברו מעין יישור קו חיוני, החל מסידור עגלות החייאה, דרך הגדרות תפקידים ועד קביעת כללים, הנחיות ונהלים סדורים.

מקצוע הרפואה כרוך בתהליכי הכשרה ארוכים ומייגעים כולל תורנויות ועבודה סביב השעון שעות מרובות. בתחומי רפואה רבים יש נגיעה יומיומית בשאלות של חיים ומוות, תוך צורך בקבלת החלטות מהירה וביצוע מקצועי מדויק ומהיר של החלטות אלו במצבי משבר היוצרים עומס פיזי ונפשי רב. כמו כן, רופאים רבים, שהשקיעו שנים ממושכות בתהליכי ההתמחות ורכישת מיומנויות גבוהה, דוחפים את עצמם לממש יכולות אלו לשם סגירת הפער הכלכלי שנוצר בשנות ההתמחות הארוכות ובנוסף לעבודה העמוסה במערכת הציבורית משקיעים עצמם בעולם הרפואה הפרטית שאליה הם מגיעים אחרי השלמת יום עבודה מלא במסגרת הציבורית. סגנון חיים זה מותח את יום העבודה של הרופא להשתרע על שעות רבות לתוך הלילה ומקטין את יכולתו לנוח ולהתאושש לקראת יום עבודה חדש. עיסוק שדורש גיוס מאמצים פיזיים ונפשיים כאלה לאורך זמן, יש לו השפעות בריאותיות בולטות וידועות.

באחרונה ראינו וחווינו אירועים מצערים של רופאים שהתמוטטו אף מתו במהלך עבודתם וכמו כן מספר מקרים טראגיים של רופאים בשיא הקריירה שמתאבדים.

במאמר שפורסם לא מכבר בכתב העת החשוב LANCET מודגש שרופאים נמנעים מלבקש עזרה וטיפול לבעיות רפואיות אישיות והם נמצאים מבחינה זאת במקום דומה להומלסים. מודעות וקבלת עצמם כחולים הם ערכים זרים לרוב הרופאים, כך שהם מגיעים לאבחנה ולטיפול בשלב מתקדם של המחלה שבה סיכויי הריפוי נמוכים וסיכוני ההחמרה גבוהים. רופאים מתקשים למצוא זמן לפנות לעזרה רפואית. לרבים מהם אין רופא משפחה והם מטפלים בעצמם. מכאן כנראה צמחה האימרה: "רופא שמטפל בעצמו יש לו פציינט אידיוט", ויש רבים כאלה. רופאים חוששים מהסטיגמה של היותם חולים וההשלכות לכך על הקריירה שלהם. הם נאחזים בקונספט המזיק של "אנחנו מטפלים במחלות ולא לוקים בהן בעצמנו".

ליקויים בתחום בריאות הנפש שכיחים יותר בקרב רופאים בהשוואה לקבוצות אנשי מקצוע אחרים, בעיקר חרדה, דיכאון, התאבדויות (בעיקר בקרב נשים), שחיקה ושימוש באלכוהול ובתרופות הרגעה.

רופאים, דוגמת מצנתרים, שעבודתם מחייבת עמידה ממושכת עם חלוק עופרת בסביבה רוויית קרינה, לוקים בבעיות גב קשות ובשכיחות יתר של גידולים סרטניים. נושא זה מתועד היטב בספרות הרפואית.

בארץ קיימת אנומליה נוספת: קבוצת הרופאים הבכירים, שנושאים בעול איכות הרפואה, מקבלים שכר בסיסי נמוך יחסי ורוב השכר החודשי מקורו בכוננויות, כוננויות-על ועבודה נוספת במסגרת הציבורית ("ססיות"). רופא כזה, היוצא לחופשה המגיעה לו כחוק – או חלילה עקב מחלה – מקבל רק את שכר היסוד והרבה פעמים שכרו בתקופות אלו יורד עד לרבע או כדי שליש משכרו הרגיל. כתוצאה מכך נמנעים רופאים רבים מלקחת את מלוא החופשה השנתית המגיעה להם. רבים באים לעבודה חולים למרות שהיו צריכים לנוח בביתם עד שיחלימו. זה מצב המוסיף לתחלואה ולתוצאותיה בקרב הרופאים.

לסיכום, הרופאים אינם בני אלים ועקב אופיים ואופי עבודתם הם כנראה מועדים יותר מהאוכלוסיה הרגילה ללקות במחלות, חלקן קטלניות.

(המאמר פורסם לראשונה ב"ידיעות אחרונות")

גלילה לראש העמוד
דילוג לתוכן