עו"ד ניב יגודה מדגיש את הצורך ביעדים מדידים. מאמר נוסף למטה גם מציין לאן הכסף נגוז….עדיין חשוב מאד לבצע תעדוף הגיוני מבחינה ארגונית וכלכלית. המסע החברתי מצדד במשאבים שיאריכו את זמן הטיפול בעיקר באוכלוסיה המבוגרת. לשם כך יש צורך בהגדלת מספר רופאי המשפחה בקהילה.

תוספת תקציב לא תספיק – הגיע הזמן שמערכת הבריאות תגדיר יעדים מדידים

בים העיוותים, התמריצים והאינטרסים שניצבים ביסוד מערכת הבריאות, גם כשכבר ניתנת תוספת תקציבית, מצבה של "הזקנה" לא משתנה והיא ממשיכה לשכב במסדרון

במציאות של מחסור תקציבי תמידי וסדר עדיפויות לאומי שאינו מציב את תחום הבריאות בראש (ולא נראה שהולך להשתנות), ייתכן שצריך לשבור את הפרדיגמה ולשנות את השיח הציבורי מול הממשלה. במקום אמירות כלליות, שצריך עוד כסף למערכת הבריאות, הגיע הזמן להציב יעדים ברורים וסטנדרטים ל"טיפול רפואי נאות", ומהם לגזור דרישות תקציביות נוקבות מהממשלה. יעדים ומטרות – שאם לא יושגו בשל היעדר תקצוב – הציבור יידע לזהות ולבוא בחשבון עם נבחריו.

נכון להיום, בים העיוותים, התמריצים והאינטרסים שניצבים ביסוד מערכת הבריאות, גם כשכבר ניתנת תוספת תקציבית, מצבה של "הזקנה" לא משתנה, והיא ממשיכה לשכב במסדרון.

מצד אחד, שנים רבות שהציבור שומע את קברניטי מערכת הבריאות הציבורית זועקים שהמערכת "קורסת" או "גוססת" ושצריך עוד ועוד כסף – מסר שחלחל לאזרחים, מה שהוביל לכך שהאמון במערכת הבריאות הציבורית רק הולך ויורד. אחד הביטויים הכי מובהקים לחוסר האמון הוא השיעור חסר התקדים של בעלי ביטוח בריאות פרטי (83% בישראל, לעומת 35% בממוצע מדינות ה-OECD).

האם יש למערכת הבריאות מספיק כסף אבל התקציב מנוהל בצורה בזבזנית, או שצודקת מערכת הבריאות והמדינה פשוט החליטה להזניח ולשחוק את תחום הבריאות?

מצד שני, הציבור גם רואה את נציגי משרד האוצר טוענים בתוקף כי תקציב הבריאות רק הולך וגדל מדי שנה, אולי יותר מכל משרד ממשלתי אחר. טענות שמגובות באמצעות פרזנטציות מרשימות, גרפים ונתונים מספריים. אז למי ולמה הציבור צריך להאמין? האם יש למערכת הבריאות מספיק כסף אבל התקציב מנוהל בצורה בזבזנית, או שצודקת מערכת הבריאות והמדינה פשוט החליטה להזניח ולשחוק את תחום הבריאות?

במידה מסוימת, ובאופן פרדוקסלי, נראה שבוויכוח המתמיד על תקציב מערכת הבריאות שני הצדדים מחזיקים בנתונים ובטיעונים נכונים. מצד אחד, תקציב משרד הבריאות גדל יותר מתקציבי משרדי ממשלה אחרים. מצד שני, מדובר בגידול שנמדד בערך נומינלי (מספרי) ולא ריאלי. כלומר, גם תוספות התקציביות שכבר ניתנו רחוקות מלשקף את הצרכים המתפתחים של אוכלוסיית ישראל בתחום הבריאות.

הגיע הזמן שמערכת הבריאות תתחיל להגדיר לעצמה מטרות ויעדים מדידים, מזוקקים וברורים שמולם ניתן יהיה לבחון את מחויבות הממשלה לתחום הבריאות. דוגמה ליעד שכזה ניתן למצוא בהמלצות הוועדה לשיפור הטיפול במערך האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי החולים. ועדה, שכחלק מהמלצותיה, הציבה יעד ברור וקריטי לשיפור הטיפול במערך האשפוז, והוא: 0 אשפוזים במסדרונות בתוך 5 שנים, ו-2 מאושפזים בחדר.

לא ניתן להפחית מהחשיבות והדרמטיות של ההחלטה להעלים ממערכת הבריאות את הרעה החולה שנקראת "מיטה במסדרון". אך אל תתבלבלו – למרות שזהו יעד ראוי שמעטים אם בכלל יחלקו על חשיבותו, במציאות הקיימת סיכויי התממשותו נמוכים. כדי להשיג יעד ראוי וחשוב זה זקוקה מערכת הבריאות לתוספות תקציביות ייעודיות ומשמעותיות, שיממנו פיתוח ושיפור תשתיות פיסיות (קיימות וחדשות) לצד הגדלה ריאלית של כוח האדם.

דווקא על רקע יעד חשוב שכזה, ראוי להתחיל לבחון האם הממשלה באמת מחויבת לציבור ולבריאותו. כי אם ממשלת ישראל לא תפנה תקציב ייעודי ומשמעותי למיגור תופעת מיטות המסדרון ושיפור תנאי האשפוז, ראוי שישפוט אותה הציבור. המחויבות יכולה לקבל ביטוי גם בדרישות שמציגות האחיות, שפתחו בשביתה על רקע תנאי העסקתן. לאחר שנים של שביתות שעיקרן דרישות שכר, נדמה כי כעת נאבקות האחיות על תנאי עבודה, סביבת עבודה ותקנים. דרישות ראויות וחשובות, שהשפעתן על הציבור ובריאותו היא מכרעת. הגיע הזמן להחזיר את הפרופורציות, ובמקום לטפל בטפסים ובמבדקי הערכה – יאפשרו לאחיות לחזור למיטת המטופל.

כך צריך להתחיל ולגבש יעדים ברורים גם בנושא תפוסה ממוצעת של מיטות אשפוז (למשל ממוצע שנתי של 80%) ולקצוב זמני המתנה לניתוחים, פרוצדורות ומומחים רפואיים ועוד. יעדים ברורים שניתן לתחום בזמן ולהצמיד להם דרישה תקציביות, ואז לציבור תהיה אפשרות לבחון את מדיניות הממשלה ביחס למצב מערכת הבריאות, ואולי להתנהל בהתאם.

(המאמר התפרסם לראשונה ב"גלובס")

מתוך מאמר נוסף מדוקטורס אונלי:

גירעון קופות החולים ב-2018 פי שלושה מהשנה הקודמת: 352 מיליון שקל

דו"ח משרד הבריאות על פעילות הקופות: גידול ענק בגירעון "מאוחדת" לאחר חמש שנים מאוזנות | ה"כללית" צמצמה את הוצאותיה ונותרה עם עודף של 23 מיליון שקל, אך קיים חשש לפגיעה ברמת השירות למבוטחים

הגירעון המצרפי – כולל כספי תמיכה – של ארבע קופות החולים הוכפל ביותר מפי שלושה בשנת 2018 לעומת 2017 – מכ-94 מיליון שקל לכ-352 מיליון שקל, כך עולה מדו"ח משרד הבריאות בן 122 עמודים המסכם את פעילויות הקופות ב-2018 ומתפרסם הבוקר (ה'). הגידול בגירעון, מסבירים מחברי הדו"ח, נובע מגידול משמעותי במיוחד בגירעון של קופת חולים מאוחדת שהסתכם לסך של כ-489 מיליון שקל ונבע בעיקר מגידול משמעותי בסעיפי ההוצאות, חלקן הוצאות חד פעמיות, שלא אפשרו לקופה להכיר בהכנסות בסך 173 מיליון שקל מתמיכות הסכמי ייצוב.

את הדו"ח ערכו רו"ח ליאור ברק מהאגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות ורו"ח יהושע הזנפרץ ממשרד רו"ח שיף, הזנפרץ ושות'.

ה"כללית" עם עודף של 23 מיליון שקל – עוד עולה מהדו"ח כי "כללית" צמצמה באופן משמעותי את הוצאותיה ובעיקר ביצעה ריסון בהיקף הרכש של בתי החולים והפחתה משמעותית בהוצאות הפיתוח. אולם אם צמצום זה יימשך, יפגע הדבר ברמת השירות שהקופה מספקת למבוטחים. בעקבות הצמצום והגידול בתמיכות הממשלה, לראשונה מאז למעלה מעשור, שירותי בריאות כללית לא הציגה גרעון וסיימה את 2018 דווקא בעודף שהסתכם בכ-23 מיליון שקל לעומת גירעון של כ-433 מיליון שקל בשנת 2017. בתי החולים של ה"כללית" סיימו את 2018 בגירעון של כ-2.16 מיליארד שקל – ירידה של כ-180 מיליון לעומת גרעון של כ-2.34 מיליארד שקל ב-2017. עיקר הירידה בגירעון נובעת מצמצום בהוצאות הפיתוח.

זו השנה הראשונה מאז 2004 שהקופה מסיימת בעודף לאחר שבשנים האחרונות הציגה גירעונות של מאות מיליוני שקלים מדי שנה. סכום זה כולל את גירעון של 14  בתי החולים שלה – כלליים, פסיכיאטריים, שיקומי, חולים ממושכים וילדים. הוא הסתכם ב-2018 בכ-2.16 מיליארד שקל – ירידה של כ-8.3% לעומת כ-2.34 מיליארד שקל ב-2017. העודף הושג לאור גידול משמעותי בהיקף כספי התמיכה, כתוצאה מריסון הגידול בהוצאות הקופה ומירידה של כ-180 מיליון שקל בגירעון מגזר בתי החולים. הוצאות הפיתוח ירדו בצורה חדה בסכום של כ-402 מיליון שקל.

"מכבי" – שנה שנייה ברצף ללא גירעונות – העודף בהיקף של 125 מיליון שקלים ב"מכבי" הוא לאחר שקלול הפסד בסך של כ-137 מיליון שקל כתוצאה מהפעלתו של בית החולים אסותא באשדוד. זו השנה השנייה ברציפות שהקופה מציגה עודף אולם ב-2017 הוא הסתכם ב-206 מיליון שקל. לצד גידול בהוצאות רכש בתי חולים, תרופות והפעלת בית החולים באשדוד נרשם גידול בעודפי השב"ן וריסון בהוצאות השכר. ההשפעה היחסית הגדולה ביותר של התונית לקיצור תורים נרשמה ב"מכבי", הן בהוצאות האשפוז במגזר הקהילה, בתמיכות הממשלה ובהפחתת דמי החבר בתכניות השב"ן.

"לאומית" – מעודף לגירעון של 11 מיליון שקל – "לאומית" הציגה גירעון בסך של כ-11 מיליון שקל, לעומת עודף של כ-27 מיליון שקל בשנת 2017. הסיבה העיקרית לגידול בגירעון הוסברה בגידול בהוצאות המתואמות בשיעור של כ-3.5%.

אחרי שנים מאוזנות – "מאוחדת" בגירעון של  489 מיליון שקל – "מאוחדת" סיימה, כאמור, את 2018 עם גירעון בסך 489 מיליון שקל, לעומת עודף של כ-106 מיליון שקל ב-2017 ולאחר חמש שנים של התנהלות מאוזנת. הגידול בגירעון הוסבר בעיקר בעלייה משמעותית, לא מתוכננת, בהוצאות הקופה בכל התחומים המשמעותיים ובהם אשפוז, שכר ותרופות. לאור הגירעון הגדול לא הכירה הקופה בהכנסה מתמיכות בהיקף של 173 מיליון שקל על פי הסכם הייצוב לשנת 2018. כ-33 מיליון שקל מהגידול בגירעון הם כתוצאה ממעבר להפסד במגזר השב"ן. בכל סעיפי ההוצאה רשמה הקופה גידול של כ-10% בהוצאות המתואמות לעומת גידול של 1.9% בהכנסות המתואמות (גידול של 4.2% בצירוף תמיכות בגין הסכמי הייצוב).

היקף התמיכות בקופות הוכפל ויותר – היקף התמיכות בקופות גדל בשנים האחרונות ביותר מפי שניים והסתכם בכ-3.02 מיליארד שקל המהווים כ-5.92% מעלות סל הבריאות, לעומת כ-2.9% ב-2016. חלק משמעותי מהעלייה נובע מגידול בהיקף התמיכות בתכנית לקיצור תורים שהסתכמה ב-2018 לכ-975 מיליוני שקל, פי שלושה ויותר ב-2017 (כ- 301 מיליון שקל) וגידול בתמיכות לכיסוי הגרעון השוטף השנתי של שירותי בריאות כללית. מחברי הדו"ח הדגישו כי היקף שיעור התמיכות מעלות הסל בשיעורים אלה, בשילוב חוסר הוודאות על מועדי פרסום מבחני התמיכה השונים, פוגעים ביכולת הקופות לתכנן את תקציביהן באופן מיטבי ובהתנהלות השוטפת.

התכנית להסטת פעילות ממימון פרטי לציבורי וקיצור תורים עקפה את היעדים שהוגדרו לה כאשר היקפי הביצוע של התכנית, הן בהפחתה בפרק הניתוחים בשב"ן והן בגידול בפעולות במימון הסל הציבורי, עלו על יעדי התכנית המקורית. משמעות היקף הביצוע הנוסף היא הגדלת היקף הניתוחים במימון ציבורי באופן משמעותי מעבר להפחתת היקף הניתוחים במימון פרטי – מהלך המצמצם את זמן ההמתנה הממוצע לביצוע הניתוחים. מול כספי התמיכה בתכנית להסטה וקיצור תורים, ב-2018 גם הופחתו בפועל ובוצעה הפרשה להפחתות מדמי חבר בשנים הבאות בסך כולל של כ-580 מיליון שקל בתכניות השב"ן של הקופות בנוסף לירידה בעשרות מיליוני שקלים בהוצאות המבוטחים על השתתפויות עצמיות בניתוחים שבתכניות אלו.

גידול בהוצאות הקופות – כ-90.7% מהכנסות מגזר הקהילה בכל קופות החולים וכ-82.3% מהכנסות כלל המגזרים בקופות החולים נובעים ממקורות ממשלתיים. ההכנסות כוללות הכנסות מסל שירותי הבריאות, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תמיכות כספיות שהממשלה מחלקת לקופות החולים בהתאם לחוק יסודות התקציב. יתרת הכנסות קופות החולים נובעת בעיקר ממבוטחיהן: סך ההכנסות מהממשלה עלו ב-2018 בכ-4.6%, לעומת ההכנסה המתואמת ל-2017. ההכנסות מהמבוטחים במגזר הקהילה עלו ב-2018 בכ-5.4% לעומת 2017, בעיקר עקב העלייה בעודפי תכניות השב"ן.

הכנסות הקופות מהשתתפות העצמית עמדו על כ-5.92% לעומת 5.96% ב-2017. שיעור זה נמוך משמעותית משיעור ההכנסות הנורמטיבי – 6.45% – שנקבע בחוק ומוצע לבחון צורך בעדכון השיעור.

בין השינויים העיקריים שגרמו לירידה בהכנסות: הרפורמה בבריאות הנפש, שמרכיב עיקרי בעלותה הם שירותי אשפוז שבהם ההשתתפות העצמית נמוכה. הרפורמה נכנסה לתוקף ב-2015 וההבשלה המלאה היתה ב-2016. כמו גם העברת כספי התמיכות, שאינם כוללים השתתפויות עצמיות, לבסיס עלות הסל ב-2016. העברת האחריות לטיפול בנפגעי תאונות עבודה לקופות החולים, אשר על פי חוק הם פטורים במרבית המקרים מתשלומי השתתפויות עצמיות. בנוסף, תוספת תרופות יקרות בעיקר אונקולוגיות לסל השירותים שההשתתפות העצמית תחומה לרוב בתקרה על פי תכנית הגביה ואיננה מגיעה לשיעור הקבוע בחוק. גם  המעבר לרבעון צף ומערך הנחות ופטורים מהשתתפויות עצמיות לאוכלוסיות הנזקקות, ביניהן קשישים וניצולי שואה, השפיע על הכנסות הקופות.

הדו"ח מצביע על הוצאות הרכש שעלו ב-2018 לעומת שנה קודמת: שירותים מבתי החולים שעלו בכ-6.0%, השכר בכ-3.7%, התרופות וציוד רפואי בכ-6.9%, הוצאות עבור מכונים, מרפאות ומעבדות פרטיים ואחרים בכ-10.7% והוצאות מינהל ומשק בכ-3.5%. כל אלה הביאו לעלייה בהוצאות מגזר הקהילה בכ-5.3%. בכלל המגזרים נרשם גידול של כ-4.5% בהוצאות. ב"מאוחדת", שיעור הגידול בהוצאות עמד על כ-10.1%, ב"מכבי", "לאומית" ו"כללית, כ-8.7% וכ-4.0% ו-2.9%, בהתאמה. ההוצאה המתואמת התפעולית לנפש במגזר הקהילה עלתה ב"מאוחדת" בכ-7.0%, בעיקר לאור העלייה בהוצאות האשפוז והשכר, התרופות, מכונים ומעבדות. ב"כללית" נרשמה עלייה מתונה של 1.3% וב"מכבי" וב"לאומית" נרשמה עלייה משמעותית יותר – 4.6% ו-3.3%, בהתאמה, בעיקר עקב העלייה בהוצאות האשפוז ב"מכבי" ובתרופות ב"לאומית".

הוצאות השכר והמשכורות לנפש ב"מאוחדת" הגבוהות ביותר – ב"כללית" ההוצאה המתוקננת לנפש היא הנמוכה ביותר מבין הקופות. ב"לאומית" היא הגבוהה ביותר. הוצאות רכש השירותים מבתי החולים לנפש ב"כללית" הן הגבוהות ביותר. ב"מאוחדת" וב"מכבי" – הנמוכות ביותר, בין היתר כתוצאה משימוש מוגבר של ה"כללית" בבתי החולים שבבעלותה ותמהיל המבוטחים. הוצאות השכר והמשכורות לנפש ב"מאוחדת" הן הגבוהות ביותר. ב"כללית" הן הנמוכות ביותר וזאת, בין היתר, בשל תמהיל העסקת כוח האדם ופריסת מבוטחי הקופות. הוצאות התפעול (ללא מימון) במגזר הקהילה ב-2018 עמדו על כ-5,918 שקל לנפש, לעומת הוצאות התפעול המתואמות לנפש של 5,745 שקל ב-2017, כלומר עלייה של כ-3.0%.

"מכבי", "מאוחדת", "כללית" ו"לאומית" הציגו גידול של 3.5%, 2.3%, 1.7% ו-0.2%, בהתאמה, במספר המבוטחים. ב"מכבי", העלייה הגבוהה מוסברת בשיעור המעברים. ב"מכבי" וב"מאוחדת" קצב ההזדקנות היחסי של מבוטחיהן גרם לעלייה גדולה יותר במספר הנפשות המתוקננות – בהתאם לגיל, מגדר ומקום מגורים – ולעלייה של שיעור חלקן מתוך כלל הנפשות המתוקננות.

גירעונות בנכסי הקופות – עורכי הדו"ח ציינו גם כי הגירעון בנכסים נטו – ההון העצמי – של הקופות הסתכם בכ-1.9 מיליארד שקל, כ-1.8 מיליארד מתוכם ב"כללית" וב"לאומית", לעומת כ-3 מיליארד שקל ב-2017. הקיטון בגירעון נובע מתמיכות שהתקבלו ב-2018 בהתאם להסכמי הייצוב גם עבור שנה קודמת. המזומנים שבידי הקופות החולים הסתכמו בסוף דצמבר האחרון בכ-3.0 מיליארד שקל, כאשר כ-0.6 מיליארד מתוכם מהווים מקדמות מהממשלה, לעומת כ-2.5 מיליארד בתום 2017 (מתוכם מקדמות בסך של כ-1.55 מיליארד שקל).

רק ב"מכבי" יתרת הנכסים נטו חיובית – מקביל להון עצמי בחברות עסקיות. משמעותה שנכסיה גבוהים מהתחייבויותיה. ב"כללית" הנכסים נטו שליליים אולם היקפם נמוך יחסית לסך המאזן. ב"מאוחדת" הנכסים נטו ירדו משמעותית לאור גירעון הקופה. "לאומית" ממשיכה להציג גרעון בנכסים נטו של כ-1.2 מיליארד שקל, כאשר היקפו מושפע בין היתר מהתחייבויות שלא קיימות בקופות האחרות בסך של כ-472 מיליון שקל בהן התחייבות לפנסיה תקציבית, קרן עצמית לרשלנות רפואית והלוואה מהמדינה. מצבן הפיננסי של הקופות בהון החוזר, המודד את הנכסים השוטפים של הקופה בניכוי התחייבויות שוטפות, מצביע על הקושי של הקופות  לעמוד בהתחייבויותיהן בשנת הכספים השוטפת ומלמד על היקף התלות שלהן במקורות המימון שמעמידה הממשלה, ציינו מחברי הדו"ח. הגירעון בהון החוזר בתום 2018 הסתכם בכ-9.6 מיליארד שקל לעומת כ-10.6 מיליארד בשנת 2017 הודות לכספי התמיכה גם עבור 2017. שיעור הירידה הגבוה ביותר נרשם ב"מכבי". ב"מאוחדת" נרשמה עלייה בהון החוזר מול 2017 בשיעור של כ-20%.

מנכל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, הוסיף: "המערכת זקוקה לתוספת משאבים. הנתונים בדו"ח מראים זאת בבירור. חשוב שהם יינתנו באופן מתוכנן ומראש ולא באמצעות הסכמים רטרואקטיביים המונעים ניהול ושיפור המערכת".

המסע החברתי להבראת הרפואה: להוסיף גביה של מס בריאות מהציבור ו/או הזרמת עוד מיליארדי שקלים למערכת הבריאות ללא שינוי פרדיגמטי רק תעמיק את "הבור" אך לא תשפר את הטיפול במטופלים ובמטפלים.

הצטרפו למסע החברתי להובלת שינוי משמעותי במערכת הבריאות – כאן http://www.cure-medicine.co.il/